Inscripción de Pacientes

DATOS DEL PROGRAMA

01. País de Residencia *

02. Provincia o Región *

03. Ciudad *

04. ¿Cómo se enteró del programa? *

DATOS DE LOS PRODUCTOS

05. Seleccione el producto y la presentación *

06. Seleccione el médico *

07. Seleccione el Centro Médico *

08. Dosis diaria

09. ¿Hace cuánto consume el medicamento? *

	Producto	Médico	Centro Médico	Tiempo de cosumo	Dosis diaria
Sin Datos

DATOS PERSONALES DEL PACIENTE

10. Nombre *

11. Primer Apellido *

12. Segundo Apellido

13. Género *

Masculino
Femenino

14. Fecha de Nacimiento *

15. Tipo de Identificación

Cédula
Pasaporte

16. Número de identificación *

17. ¿Cuenta con Seguro Médico?

Sí
No

18. E-mail

19. Celular

20. Teléfono

21. Método de Contacto Debe marcar dos opciones

Teléfono

Celular

22. ¿Desea agregar un cuidador? (Autorizado del paciente para realizar transacciones y trámites en el programa) *

Sí
No

24. Acepto el Reglamento y los Términos y Condiciones del Programa de Ayuda Plan Latidos.

SÍ
NO